国家医保局曝光10个违法使用医保基金典型案例

　　27日，国家医疗保障局对10个法院判定的违法使用医保基金的典型案例予以曝光，涉及伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等违法行为。上述违法行为造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣，相关人员受到了法律严惩。通过案例警示，能够督促单位及个人严格遵守医保相关法律及规章制度。医疗保障部门将锲而不舍严厉打击欺诈骗保等违法行为，增强医保基金监管力度，提高医保基金使用效率，维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

　　一、贵州省黔东南州丹寨县参保人袁某某虚开发票骗取医疗保障基金案

　　2022年6月，贵州省黔东南州丹寨县医保中心审查零星报销资料时发现，袁某某每月报销门诊慢特病费用和发票存在异常，通过比对票据样式、水印及票据印章等，均存在异常。经丹寨县医保局实地调查，袁某某存在虚开票据以骗取医保基金，涉及金额100459.33元。2022年8月30日，县医保局将该线索移交司法机关。经核实，袁某某虚开票据以骗取医保基金情况属实，涉及医保基金100459.33元。2023年5月16日，依据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》《关于办理诈骗刑事案件具体应用法律若干问题的解答》，丹寨县人民法院作出如下判决：袁某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并处罚金人民币伍仟元。目前，损失的医保基金100459.33元已全部追回。

　　二、江苏省南京市溧都医院骗取医保基金案

　　2021年9月，江苏省南京市医保局经大数据筛查分析、现场检查并立案调查发现，南京溧都医院涉嫌于2020年4月至2021年8月期间，以伪造病患住院、虚构医药服务项目等手段骗取医保基金。随后，南京市医保局及时将该线索移送至公安部门。2022年7月，南京市医保部门追回涉案统筹基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人民法院作出如下判决：1.院长顾某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年，并处罚金人民币肆拾万元；2.财务负责人程某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并处罚金人民币壹拾万元。

　　三、上海市宝山区破获参保人出借医保卡骗取医保基金案

　　2021年5月，上海市宝山区医疗保障局在参保人员门急诊和医疗费用异常审核中，发现参保人吕某某、谈某某医保卡发生的医疗费用、就诊频次和就医轨迹明显异常，存在涉嫌违规使用的情况。通过进一步数据分析及审核询问，查证吕某某的住家保姆徐某某及谈某某本人存在将医保卡出借给他人（王某）的行为。依据《上海市基本医疗保险监督管理办法》及相关规定，宝山区医疗保障局对徐某某、谈某某二人违法出借医保卡发生的费用11.70万元全额追回，并分别处以5000元和1000元行政罚款。同时，宝山区医疗保障局第一时间主动对接区公安分局开展行刑衔接，及时移送可疑线索，配合公安立案调查。宝山区公安分局经过缜密侦查，于2021年8月一举捣毁该欺诈骗保犯罪团伙，成功抓获以王某、李某为首的诈骗国家医保基金团伙，涉案金额高达100余万元。2023年2月，依据《中华人民共和国刑法》，上海市宝山区人民法院判决如下：王某犯诈骗罪，判处有期徒刑十一年六个月，并处罚金壹拾万元；李某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年六个月，并处罚金壹拾万元。截至目前，非法所得已全部上缴。

　　四、四川省阿坝州九寨沟县王某某骗取医保基金案

　　2021年，四川省阿坝州九寨沟县医疗保障局根据审计部门反馈疑点数据，对王某某住院、门诊就医费用进行调查核实，发现王某某存在同时两地参加基本医疗保险的行为，其在就医地使用当地参保信息直接结算后通过伪造票据，到九寨沟县办理异地就医骗取医保基金，涉嫌构成诈骗罪。九寨沟县医保局将此案件材料及线索信息移送公安机关处理。经核实，自2017年10月起，王某某多次在就医地联网结算后，又伪造同一时间段、相同明细金额的票据40张，向九寨沟县医保部门申请报销异地就医医保待遇，共计骗取医保基金616219.54元。2022年9月24日，依据《中华人民共和国刑法》，九寨沟县人民法院依法作出判决：王某某犯诈骗罪，判处有期徒刑十年三个月，并处罚金伍万元。目前，公安机关依法追回医保基金202608.00元，并继续追缴剩余违法所得金额。

　　五、江苏省江阴市第五人民医院药房工作人员徐某某骗取医保基金案