国务院事故调查组相关负责人就北京长峰医院重大火灾事故调查工作答记者问

　　新华社北京10月25日电 日前，国务院常务会议审议通过了北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。记者就该事故调查中社会关注的热点问题，采访了事故调查组相关负责人。

　　记者：国务院事故调查组是怎样组成的？调查的过程如何？

　　答：事故发生后，党中央、国务院高度重视。4月21日，北京市人民政府成立事故调查组开展调查工作，国务院安委会对该起事故查处实行挂牌督办。鉴于该起事故性质严重、影响恶劣，依据有关法律法规规定，经国务院批准，成立由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、国家卫生健康委、国家消防救援局、全国总工会和北京市人民政府参加的国务院北京丰台长峰医院“4·18”火灾事故调查组，在北京市前期工作基础上，对该起事故进行提格调查。

　　事故调查组认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证、视频分析、检测鉴定、模拟实验、专家论证等，查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任，总结分析了事故主要教训，提出了整改和防范措施建议。

　　调查认定，这是一起因事发医院违法违规实施改造工程、施工安全管理不力、日常管理混乱、火灾隐患长期存在，施工单位违规作业、现场安全管理缺失，加之应急处置不力，地方党委政府和有关部门职责不落实而导致的重大生产安全责任事故。

　　记者：事故发生的主要原因是什么？为何会造成大量人员伤亡？

　　答：事故调查组通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析，认定事故直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场，施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业，环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物，遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃；引燃现场附近可燃物，产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料，部分防火分隔未发挥作用，固定消防设施失效，致使火势扩大、大量烟气蔓延；加之初期处置不力，未能有效组织高楼层患者疏散转移，造成重大人员伤亡。

　　事故调查组对起火原因、火灾蔓延原因、人员伤亡原因进行了逐一分析。起火原因方面，北京长峰医院南配楼三层ICU改造工程施工现场，作业人员开展自流平地面施工和净化门门框安装切割动火时，违规交叉作业；自流平地面施工涂刷的环氧树脂底涂材料中易燃易爆成分挥发，加之现场未保持有效通风，形成爆炸性气体混合物，且浓度达到爆炸下限；角磨机切割金属净化板产生的火花，遇爆炸性气体混合物引起爆燃，并引燃西北门外坡道下方堆放的可燃物。火灾蔓延原因方面，爆燃发生后，作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭且未第一时间报警，事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警，未有效组织初期火灾扑救，固定消防设施失效，自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水，未能有效控制火势；坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔，导致明火蔓延至东楼主体建筑内；部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门，部分楼梯间防火门闭门器损坏无法正常关闭，北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态，南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿，导致烟气蔓延扩散。人员伤亡原因方面，未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。火灾初期事发医院未启动应急预案，未有效组织疏散转移被困人员；病区设置不合理，事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层，大部分患者无自主逃生能力；危重病患者移动难度大，楼内通道狭窄、转移条件差，救援转移困难。

　　记者：涉事医院及相关单位存在哪些违法违规行为？

　　答：调查发现，涉事医院、施工单位存在诸多违法违规行为。