小病大治、赖在医院不走：健康扶贫要念“紧箍咒”(2)

　　此前，西部另有一省对贫困户医保报销并未设立起付线，导致医保基金难以支撑，今年不得已取消了该政策，现在贫困户报销起付线是一般农户的一半。

　　当前医疗行业缺乏对过度诊疗的界定标准，也让贫困地区制定健康扶贫政策面临窘境。

　　“国家没有相关标准，一个病怎么治疗算是过度治疗？我们基层操作起来很困难。”四川省广元市苍溪县一公立医院负责人说，有的贫困户明明患小病，因为缺乏相关的治疗标准，一直嚷着“到处疼”，各种检查做完也没事，但就是说自己身体不舒服不出院，医护人员也无计可施。

　　西南财经大学教授汤继强分析，基层医保监管机构人力缺乏，有的县就一两个工作人员，根本难以承担基层医保监管职责，更无法有效识别过度医疗行为。

　　以甘肃省为例，该省基层医保监管单位编制短缺严重，通渭县5个编制，其中4个为副局长。基层普遍缺少专职执法监督机构，没有直属监督执法单位，乡村一级更是没有医保工作人员。

　　部分民营医院故意套取医保基金，诱导贫困户小病大治。记者在多地走访调研时发现，在一些偏远山区，有的民营医院每个星期都有面包车走街串巷，以到村里义诊为名，诱导贫困户到医院住院，实施小病大治，借机套取医保救命钱。

　　念好多重“紧箍咒”，杜绝地方“各搞一套”

　　农村贫困人口大病兜底工作，是推进并落实健康扶贫工程的重要内容，但短期脱离实际的“超能力”保障，不仅会“惯坏”部分贫困户，也破坏了国家政策长期有效施行。不少贫困户和基层干部呼吁，健康扶贫要警惕福利陷阱，进一步加强顶层设计，细化大病病种等相关标准，避免大病兜底“好经”被念歪。

　　贵州省盘州市人民医院院长胡鸿等专家呼吁，一方面国家要加强对欺诈骗保行为的打击力度，另一方面也要加快对基层大病病种的统一标准认定，避免各地因缺乏标准而“各搞一套”，无形中加剧小病大治现象的泛滥。

　　对基层过度诊疗乱象，监管部门亟待念好多重“紧箍咒”，在当前基层人力资源缺乏的情况下，可适当探索通过大数据信息平台加强监管。2017年起，四川开始推广监管大数据平台，区别于传统的人工审核保单方式，大数据信息平台可以基于海量医保数据进行实时审核，通过精准提炼挂床住院、过度诊疗、分解住院等违规行为数据特征，一旦发现异常表现，就能自动提醒预警。

　　一些基层干部认为，国家在持续健全贫困群体大病保障政策体系的同时，还应加快推行按病种分类报销，针对重大病种给予报销倾斜，对于普通病种需要住院治疗的可以适当降低报销比例，细化各类标注，从而提高医保资金使用效率。

　　记者从国家医疗保障局了解到，目前国家医保局正着手治理贫困地区过度保障政策，坚决制止脱离实际的待遇政策，逐步取消和规范不合规的过度保障措施，保持贫困群众待遇政策的稳定性和连续性。