川航事件调查报告：英雄机长高空缺氧驾机近20分钟(2)

　　机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手哄骗侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机发抖猛烈，主要精神用于节制状态，利用右手未能乐成取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩带氧气面罩。其袒露在座舱高度10000英尺以上高空白氧情况的时间为19分54秒。

　　观测陈诉显示，第二机长梁鹏进入驾驶舱后，通过拍肩的方法示意副驾驶识别应答机。在发明机长没有佩带氧气面罩后，当即举办了提醒；机长刘传健通过第二机长相识到了客舱环境正常的信息。在下降进程中利用手持发话器向空管发出了“MAYDAY”“客舱失压”等要害遇险信息以及机组意图；第二机长通过拍肩等方法与机长和副驾驶之间举办交换，彼此勉励，第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂，以缓解严寒带来的不适，“事件处理进程中，机组表示出了较强的驾驶舱打点本领。”

　　2018年5月14日至5月15日，刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名航行机构成员在成都会第一人民医院举办了电测听查抄，机长和副驾驶的听力有下降，第二机长未见明明异常。副驾驶在医院查抄后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋(高氛围压伤)”。落地今后，机组3人连续呈现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状，第二机长右前臂皮下呈现两颗赤色黑点，这些大概是高空减压病的症状。机组3人颠末20余次高压氧舱治疗，症状明明改进，规复精采。

　　事件原因观测结论：飞机右风挡封严大概破损

　　民航局观测组对付风挡玻璃爆裂举办告终论，本次事件的最大大概原因是：B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)大概破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边沿。电源导线被恒久浸泡后绝缘性低落，在风挡左下部拐角处呈现湿润情况下的一连电弧放电。电弧发生的局部高温导致双层布局玻璃割裂。风挡不能遭受驾驶舱表里压差从机身爆裂脱落。

　　观测显示，B-6419号机的右风挡为空中客车公司原装件，制造和安装方面无异常记录，无异常维护记录，无异常维护汗青，当天没有妨碍保存，航行前查抄期间没有损坏陈诉。观测组解除因维护不妥而导致风挡玻璃割裂的大概性。

　　事件陈诉向飞机制造商空中客车公司提出了安详发起，包罗发起空客基于川航“5·14”事件和汗青雷同事件成立失效模式，评估并改造风挡设计、选材和制造工艺，防备水汽侵入和存留在电加温系统，低落电弧发生的大概性，制止双层布局玻璃割裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护成果、发起空中客车公司督促风挡制造商增强风挡出产质量节制，确保风挡制造一连切合设计尺度和制造工艺类型等。