重疾险新规正式出炉:首次引入轻疾定义 险种扩至28种重疾+3种轻疾

　　年内相继在保险业内、社会开展征求意见后，11月5日，中保协、中国医师协会发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020年修订版）》（以下简称新规范），以更好保护消费者权益、进一步规范市场行为、防控金融风险、推动商业健康保险高质量发展。

　　整体来看，新规范修订取得三项成果，即建立重疾分级体系，首次引入轻疾定义；增加病种数量，由原版的25种重疾定义扩展至28种重度疾病和3种轻度疾病，轻症赔付上限为30%；扩展重疾范围，优化重疾定义，放宽赔付条件。同时，中保协就消费者关注的问题进行答复，新规范适用范围保持不变；甲状腺癌并未剔除，而是根据轻重进行分级；修订暂不纳入原位癌，但鼓励保险公司增加相关责任等。此外，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，过渡期设置到2021年1月31日。

　　建立重疾分级体系首次引入轻疾定义，明确重疾28种、轻疾3种

　　首先来看本次新规范的成果。一是优化分类，建立重疾分级体系。首次引入轻度疾病定义，将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病，按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。

　　二是增加病种数量，适度扩展保障范围。结合疾病定义的规范性和可操作性，将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病，并适度扩展保障范围。具体来看，新增了严重慢性呼吸衰竭、严重克罗恩病、严重溃疡性结肠炎3种重度疾病；同时，对恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心重疾病种进行科学分级，新增了对应的3种轻度疾病的定义。

　　三是扩展疾病定义范围，优化定义内涵。根据最新医学进展，扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围，完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

　　在赔付方面，放宽了部分定义条目赔付条件，如对“心脏瓣膜手术”，取消了原定义规定的必须“实施了开胸”这一限定条件，代之以“实施了切开心脏”，切实提升了消费者的保障权益。

　　新旧规范适用年龄不变，本次修订暂不纳入原位癌

　　聚焦至消费者关心的问题，中保协对此有专门论述。首先是新规范与旧规范的适用范围保持不变，仍是适用于保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险。

　　其次，此次修订没有剔除甲状腺癌，而是将它根据疾病严重程度进行了分级，并按照轻重程度进行分级赔付。在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤，本次也是依据上述分级原则，纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”，如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。

　　同时，新规范中对所含3种轻度疾病保险金额比例所作的要求，是重大疾病分级体系的重要内容。根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算，3种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范外的轻度疾病，相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

　　此外，新规范指出，在旧规范中，恶性肿瘤并不包含原位癌。因为原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤，同时我们也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验（均对原位癌作了除外），因此本次修订暂不纳入原位癌。但是，各保险公司可在新规范规定病种的基础上，在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任，以满足消费者多元化的保险保障需求。

　　明确分组给付重疾险疾病排序要求，过渡期设置到2021年1月31日

　　对比公开意见稿，新规范吸取社会公开意见和建议，公众意见主要集中表现为对重疾定义细节上的补充，包括名称易懂性、重疾排序、术语释义等内容。

　　细化来看，主要有疾病名称应更加便于消费者理解；明确分组给付重大疾病保险产品的疾病排序要求；关注保险公司在疾病定义规范外新增疾病的具体要求；对具体病种的相关命名、术语释义等提出很好的建议。

　　据社会各界提出的意见建议，中保协及中国医师协会对公开征求意见稿进行了进一步的修改和完善。

　　修订内容主要包括，完善“恶性肿瘤——重度”等疾病名称表述，便于消费者理解；明确分组给付重大疾病保险产品可以按照疾病分组顺序排列，便于消费者阅读；将新增疾病的要求与新规范独立，以便后续另行明确具体要求；适当扩展“严重非恶性颅内肿瘤”、“主动脉手术”等疾病保障范围；增加“心功能状态分级”释义，调整释义顺序，并优化完善了“甲状腺癌的TNM分期”等释义的文字表述，使之更加科学规范。

　　值得一提的是，目前重疾险在健康险业务总保费中占比近60%，因此，为做好新老规范及相关保险合同服务的有序衔接，新规范的过渡期设置到2021年1月31日，各保险公司应做好规范衔接工作与客户服务工作，从而充分保障消费者权益，确保业务稳健发展。