银保监会拟全面规范“惠民保” 重点查处误导消费者等9大违规行为

　　重磅！银保监会拟全面规范“惠民保”，重点查处误导消费者、冒用政府名义、恶意压价等9大违规行为

　　2020年火爆市场的“惠民保”在“飞了一会儿”之后，终于迎来专门的、重磅监管。

　　11月20日，银保监会人身险部向各银保监局、各保险公司，以及中国保险业协会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》（以下简称“《通知》”），拟全面规范“惠民保”类业务发展。

　　《通知》首次针对业界俗称的“惠民保”类业务给出官方定义——“城市定制型商业医疗保险”，同时对保险公司经营该类业务应遵循的基本规范作出明确，其中核心要点包括：

　　保险公司开展定制医疗保险业务，应遵从商业保险经营规律，市场化运作；

　　鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围；

　　应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模；

　　做好保费测算和费率厘定，科学确定价格；

　　保险公司应在承保前向属地银行保险监管部门报告保障方案；

　　应通过具备资质的互联网平台接受在线投保，并遵守互联网保险的相关规定；

　　应严格履行产品说明义务，做好风险提示；

　　各保险总公司对定制医疗保险业务负管理责任，分支机构的保障方案和承保产品须报经总公司审核同意，并取得总公司的授权书、精算意见书和法律意见书；

　　属地银行保险监管部门应加强定制医疗保险项目的统筹，加大日常监管工作力度；

　　重点查处以下违规行为：保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争；违规支付手续费；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金；冒用政府名义进行虚假宣传；泄露参保人信息或擅自用于其它用途等。

　　可以看到，银保监会人身险部在此时下发《通知》可谓“有的放矢”，既在某种程度上肯定了“惠民保”类业务在提升居民保障水平，尤其是将保障范围扩展至医保目录外方面的作用，但也针对实际经营过程中出现的种种乱象进行了规范，条条款款都有其真实的市场背景。

　　例如，随着市场竞争加剧，不少地区已经出现一个城市对应多个“惠民保”的情况，为了抢占市场，部分险企不惜大打价格战，而《通知》明确查处的重点违规行为之一就是“参与恶意压价竞争”。

　　再例如，“惠民保”成功与否往往取决于当地政府以及相关部门是否支持，因为有了政府的背书，产品更容易获得当地群众信任，推广成本不仅大幅降低，覆盖率、投保人数也会大幅提升，而覆盖率、投保规模往往是“惠民保”类产品能否长期运营的关键因素。正是因此，不少产品出现了冒用政府名义的情况，而对这种乱象，《通知》也将其列为重点查处的违规行为之一。

　　此外，《通知》还着力压实险企责任，明确总公司为责任主体，不得放任分支机构；同时也明确了银保监部门在这其中的角色——保险公司开展相关业务必须报告当地银保监部门；银保监部门也须强化统筹，强化监管。

　　以下即为《通知》的核心内容：

　　一是鼓励险企发挥市场机制作用服务民生保障

　　保险公司开展定制医疗保险业务，应遵从商业保险经营规律，市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围。

　　保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求。鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围，满足参保群众多层次多样化的医疗保障需求。

　　定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度。应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格。保险公司应在承保前向属地银行保险监管部门报告保障方案。

　　二是要求险企强化可持续经营开展专业服务

　　保险公司应对定制医疗保险业务进行合理的风险评估和清晰的分析判断。应健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，运用科技手段有效管控不合理费用，提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。

　　保险公司开展定制医疗保险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有与开展业务相适应的信息系统，以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求。应通过具备资质的互联网平台接受在线投保，并遵守互联网保险的相关规定。通过第三方合作机构提供特药等服务的，应符合国家有关法律法规要求。

　　保险公司开展定制医疗保险业务，应严格履行产品说明义务，做好风险提示。对保障期间、保障责任、责任免除、理赔流程等关键信息进行如实、充分告知。应畅通咨询投诉渠道，建立完善的理赔回访制度及投诉处理机制，维护参保人利益，并依法依规保护参保人信息。

　　三是压实主体责任，规范经营行为

　　各保险总公司对定制医疗保险业务负管理责任，分支机构的保障方案和承保产品须报经总公司审核同意，并取得总公司的授权书、精算意见书和法律意见书。总公司应加强管理，明确要求，严格规范业务流程。应指导和督促分支机构依法合规开展业务，做好应急预案，完善内部问责机制。

　　属地银行保险监管部门应加强定制医疗保险项目的统筹，加大日常监管工作力度，切实保护消费者合法权益，维护正常市场秩序，重点查处以下违规行为：保障方案缺乏必要的数据基础；未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案；参与恶意压价竞争；违规支付手续费；夸大宣传、虚假承诺、误导消费者；拖赔惜赔；利用不正当手段套取、骗取医疗保险基金；冒用政府名义进行虚假宣传；泄露参保人信息或擅自用于其它用途等。

　　鼓励保险行业协会充分发挥自律组织作用，组织参与属地保障方案拟定等相关工作，引导保险公司依法合规开展业务，促进定制医疗保险项目稳定健康发展。

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