中再寿险发布《惠民保的内涵、现状及可持续发展》报告(3)

从理赔情况看，不同惠民保产品赔付率差异较大，赔付结构也不尽相同。从理赔的责任结构来看，特药责任的理赔金额通常占到总理赔金额的10%左右。不同年龄段的赔付疾病谱存在较大差异。从理赔的年龄结构来看，理赔大都集中在高龄段，中青年人和老年人之间实现了代际补贴。从理赔的人群结构来看，各项目都体现出了健康体和既往症人群之间的成本共担。影响理赔的原因有两方面：一方面是产品内部原因，药品目录、产品待遇等形态设置的影响；另一方面是外部原因，包括疫情、医疗环境、医保变化等原因。

惠民保的可持续发展

惠民保在多层次医疗保障体系中的定位是社会基本医疗保险和商业健康险中的衔接和补充，这种衔接和补充的角色比纯粹的社会保险或者商业保险更具复杂性。目前可持续发展仍面临着诸多挑战：1.是否一定要限制利润率或最低赔付率；2.责任调整是否合理；3.核保、理赔权利的让渡是否有公平对价；4.共保体权限是否应该超越总公司的管理制度。

政府和商保公司之间的边界能否清晰、明确地划分，决定了惠民保能否实现可持续发展，因此探讨和厘清二者的职能边界至关重要。

政府部门的职能应该包括三个方面：第一，为产品设计、精算定价提供数据支持，打通商保与医保之间的数据壁垒；在产品设计上予以指导，引导惠民保做好“基本医疗保险的衔接和补充”；第二，通过各种政策组合拳实质性提升参保率，确保参保人群结构符合预期；第三，尊重商业性，保证支持政策的持续性，并随着医保政策和医疗环境的变化动态调整惠民保的责任设计，使之在多层次医疗保障体系中维持在一个适当合理的定位。

与之对应的，商业保险公司的职能应该是：第一，科学的设计产品责任，以“适当、有效”的解决民众的医疗保障需求；同时合理厘定产品价格，使得民众成本可负担；第二，取消核保权限，消除投保门槛；第三，用商业利益驱动惠民保业态的可持续发展，发挥自身在客户运营、理赔风控、健康管理、医疗产业融合等方面的专业能力，让更多患者的小病不进展成大病，让大病获取最优的治疗路径，最终提升医疗支付的效率和社会运行的效率。

(责编：曹淼、李源)