中国心脏支架手术太多了吗？医疗资源有待下沉(2)

　　“现在医保对医院耗材管理很严格，不允许一次植入多枚支架。”东北某三甲医院心脏内科副主任医师张莉(化名)说。她坦言，心脏支架手术更多由主观因素决定，指南只是说明什么情况下支架手术更有益，并不具体。只要不违反大的原则，不会有太大问题。

　　北京某三甲医院心脏外科主任医师李和平(化名)指出，从今年6月15日起，北京在取消药品加成后将进一步取消所有耗材加成。即便从最世俗的角度思考，从医院层面来说，放支架的经济收益也已不再存在，医院、科室层面没理由鼓励病人去进行支架手术。

　　“想从病人身上赚钱的大夫，干了一次两次，很快就会被看不起，就会被淘汰。”李和平说，主任医师在做决策的时候，也要受到主治医师、住院医的监督，“你能为了经济利益，去放弃所有支持你的这些人吗？”

　　但著名心血管病专家胡大一则从社会和行业发展角度着眼，鲜明指出引入第三方监督是行业发展和保护医患关系的重要手段。胡大一呼吁，支架本身是好技术，但它的使用已远超单纯的医疗技术范畴，衍生为一个可能产生巨大经济利益的产业。

　　他最大的忧虑来自于目前的支架使用中，医院既当裁判员，又当运动员。胡大一指出，关于支架过度使用的讨论中，坚持认为我国支架不存在过度使用者展示的数据“中国接受支架的稳定性心绞痛的患者很少，同时承认支架获益最肯定的ST段抬高型心肌梗死接受支架的比例很小，大多数支架患者被标记为不稳定性心绞痛或ACS。”

　　“谁在检审数据，如何核实数据？不实数据比无数据更可怕，更有害。”胡大一指出，数据由各单位医生自行填表上报，这正是问题的关键。他呼吁，通过公正公平公开的透明机制来管检支架的使用。

　　心脏支架被滥用了吗

　　李和平告诉中国青年报·中青在线记者，讨论是否滥用支架，可以先从两个角度思考：一是是否不该放置支架而被放置支架。此种情况，如果医生诱导病人放置，则为滥用。二是不完全合乎指南的放置，也可以被称为滥用。李和平认为，后者是更为普遍的情况。“应该没有医生会在没有问题的血管里放支架。”

　　胡大一曾针对支架、心脏起搏器的风险表示了担忧。他指出，医生在患者血管里和体内放置了其不需要的金属异物，有的时候其病情非但没有减轻，还增加额外风险，如支架需“双抗(双联抗血小板治疗)”带来的出血风险，起搏器带来的感染，甚至败血症风险。胡大一担忧，过度医疗伤害患者，并进一步恶化医患关系。

　　心脏支架会在何种情况下遭滥用？胡大一曾发表观点，主要表现在几个方面。

　　其一是过度体检做冠状动脉CT，对一些CT发现斑块但没有临床症状的患者，不做有无心肌缺血的评估，直接冠状动脉造影，甚至冠状动脉内超声。只要最终狭窄大于等于、甚至小于70%就放支架。另外，众多稳定心绞痛的患者，被冠以不稳定性的诊疗，“被支架”，而这些患者往往被放置多个支架。

　　李和平就曾经见过一个病人心脏上放了13个支架。但这些支架并非一次放上，而是经历了5-10年，通过几次手术，陆续置入的。

　　张莉解释道，实践中单支架就能解决问题，但存在为了要求“完美”，植入两个或更多支架的情况。

　　“支架主要是为了改善供血，缓解病人症状。例如某个患者冠脉病变很多处，但最重的可能只有一处。单支架可以处理，但植入后其他病变可能看着就不好了，可能进行支架连接再植入。”张莉说，冠脉血管连着放支架，多数放不了十几枚，此种情况，基本是支架内又发生狭窄，继续植入的。

　　胡大一还提到一种情况，即病人供应心肌的冠状动脉主干道血管——左主干和多支血管多处病变，本应进行搭桥手术，也被放置支架。