职工医保改革方向确定 个人账户逐步向门诊统筹过渡

　　门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说就是把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。

　　事关3亿人、涉及超7000亿存量资金的城镇职工医疗保险个人账户改革，目前大方向已经确定：通过完善门诊保障机制来减少个人账户资金积累，提高医保资金的使用效率。

　　3月5日晚发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(下称《意见》)是我国医疗保障制度建立22年来发文级别最高的文件，规划了未来十年医保改革的发展目标。文件提出，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。

　　南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来对第一财经称，《意见》划定了下一步医保个人账户改革的大方向，即逐步向门诊统筹过渡。  

　　门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，简单地说就是把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围。

　　在改革路径上，中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临对第一财经称，调整个人账户势在必行，建议按照“老人老办法，新人新办法”进行渐进式改革，即“新人”不再设立个人账户，已有个人账户则予以保留并扩充其功能。“但改革不是马上开始，具体开始时点还需要进一步研究。”

　　激活7000亿沉淀资金

　　我国城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。用人单位缴费率一般是职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分：一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

　　《2018年全国基本医疗保障事业发展统计公报》显示，2018年参加职工医保31681万人，统筹基金收入8241亿元，比上年增长7.8%；统筹基金支出6494亿元，比上年增长12.7%；统筹基金当期结存1747亿元，累计结存11466亿元。2018年，职工医保个人账户收入5297亿元，比上年增长14.3%；个人账户支出4212亿元，比上年增长13.7%；个人账户当期积累1084亿元，累计积累7284亿元。

　　我国职工医保统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核算，不互相挤占。统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用。个人账户主要用于保障门诊小病，以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用。

　　近年来由于医疗费用高涨、老龄化加剧以及报销待遇提高，多地医保基金吃紧，同时却有大量资金沉淀在个人账户之中，资金效率低下是医保个人账户备受争议的重要原因。

　　仇雨临表示，深化医保的功能依赖于强大的基金量，尤其是统筹基金的规模，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力。

　　中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏2月撰文指出，由于统筹基金筹资有限，往往优先用于住院费用报销，绝大多数地区没有较好的门诊统筹，这使得门诊费用较高的老年人负担较重。此外，这会激励患者为了医保报销，小病大治、过度住院。数据也显示，门诊统筹支付较差的地区存在明显的过度住院现象，也造成了统筹基金的极大浪费。

　　个人账户资金是基本医保基金的一部分。为了保障基金安全，按照《社会保险法》和基本医保有关规定，个人账户禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。虽然中央层面尚未出台医保个人账户的改革方案，但为了提高医保个人账户资金的使用效益，一些地方已经开始进行扩大个人账户资金使用范围的探索。