四川甘洛中毒窒息事故调查报告发布：多人被处分追责(2)

　　2018年5月15日21时54分，甘洛县安监局接到鸿照公司报案，立即组织甘洛县矿山救护中队赶赴事故现场，22时30分甘洛县矿山救护中队赶到现场时，3人已死亡，死者遗体于23时30分运出井口。

　　事故发生后，甘洛县委、县政府高度重视事故善后处理工作，妥善做好遇难矿工家属的安抚赔偿工作，矿区社会秩序稳定。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因。

　　殷登利、罗开发、潘邦云3人在未先通风并进行气体检测合格情况下擅自冒险进入长期停用的废弃下山巷道内，由于缺氧窒息而死亡，是造成本次窒息死亡事故的直接原因。

　　（二）间接原因。

　　1.鸿照公司赤普Ⅰ铅锌矿。

　　（1）矿山现场管理混乱，未严格落实出入井管理制度，入井人员未按规定随身携带便携式气体检测仪和自救器。

　　（2）3号通风井风路改造掘进时，违规使用高压风代替局部通风机通风，且未进行通风检测。

　　（3）安全教育培训工作流于形式，对新进工人的培训时间没有达到规定的72小时，只有约20分钟，从业人员安全意识差，不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，没有掌握本岗位的安全操作技能。

　　（4）技术管理缺失，未按规定配备与采矿相关的专业技术人员，3号通风井风路改造未编制施工方案和安全技术措施方案。

　　2.甘洛县安全生产监督管理部门。

　　甘洛县安全生产监督管理局履行安全监管职责不力。2018年4月25日，甘洛县安全生产监督管理局对鸿照公司赤普Ⅰ铅锌矿复工复产验收后，出具的《关于同意赤普-Ⅰ铅锌矿开展系统维护工作的通知》（甘安监发〔2018〕22号）中明确指出矿山达不到安全生产条件，同意矿山开展系统维护和整改工作，但未对工作开展情况进行跟踪。

　　3.甘洛县国土资源管理部门。

　　甘洛县国土资源局在与鸿照公司签订的《甘洛县矿山守护责任书》、《甘洛县国土资源局安全生产暨禁止越界勘查开采超层开采管理责任书》、《甘洛县国土资源局矿山规范管理暨安全生产管理责任书》中明确禁止矿山企业超层越界采矿和探矿，并对废弃井硐实施封堵。但近两年来，甘洛县国土资源局未对鸿照公司开展过相关检查，对超层越界的废弃井硐封堵情况未进行现场核实，组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不力。

　　4.甘洛县人民政府。

　　甘洛县人民政府对全县安全生产工作负全面责任。安全生产监督管理职责落实不到位，对相关职能部门开展安全生产监督检查工作督促指导不力。

　　以上是造成此次事故的间接原因。

　　（三）事故性质。

　　经调查认定：该起事故是一起生产安全责任事故。

　　四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）建议免于责任追究人员。

　　殷登利、罗开发、潘邦云擅自冒险进入矿界外长期停用的废弃下山巷道内，导致事故发生，应对本次事故负直接责任，鉴于3人已在事故中死亡，建议免于责任追究。

　　（二）建议追究刑事责任人员。

　　1.蒋德云，鸿照公司矿山总经理，全面负责矿山的安全生产管理工作，未严格履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，在决定对3号通风井实施风路改造时，未督促制定风路改造施工方案及相应的安全技术措施方案，未检查本单位安全生产状况，未及时发现并消除井下掘进工作面违规采用高压风代替局部通风机通风、废弃巷道封堵不严等安全隐患，对事故发生负有主要管理责任，已涉嫌犯罪，依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》第三条的规定，建议移送公安机关追究刑事责任。