太原台骀山游乐园冰雕馆“10·1”火灾事故调查报告 官方通报完整全文

　　山西省政府近日批复太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆“10·1”重大火灾事故调查报告。经省政府事故调查组认定，该起事故是一起重大生产安全责任事故。

　　2020年10月1日，位于太原市迎泽区郝庄镇小山沟村的太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司冰雕馆发生重大火灾事故，造成13人死亡、15人受伤，过火面积约2258平方米，直接经济损失1789.97万元。

　　事故发生后，党中央、国务院及省委、省政府高度重视。依据有关法律法规，省政府于事故发生当日成立了事故调查组，并聘请消防、建筑等方面专家参与事故调查。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防范和改进工作的措施建议。省纪委监委成立事故责任追究审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查，提出了责任认定意见。国务院安委会对事故查处进行挂牌督办，并派出工作组督促指导事故调查工作。

　　经现场勘验、调查询问、视频分析、技术鉴定及专家论证，调查认定引发火灾的直接原因是：当日景区10千伏供电系统故障维修结束恢复供电后，景区电力作业人员在将自备发电机供电切换至市电供电时，进行了违章操作，带负荷快速拉、合隔离开关，在景区小火车通道照明线路上形成的冲击过电压，击穿了装饰灯具的电子元件造成短路；通道内照明电气线路设计、安装不规范，采用的无漏电保护功能大容量空气开关无法在短路发生后及时跳闸切除故障，持续的短路电流造成电子元件装置起火，引燃线路绝缘层及聚氨酯保温材料，进而引燃聚苯乙烯泡沫夹芯板隔墙及冰雕馆内的聚氨酯保温材料。火势在风力作用下迅速扩大蔓延，产生大量高温有毒烟气。加之冰雕游览区游览线路设计复杂，疏散通道不通畅，部分安全出口被人为封堵，导致发生火灾时游览人员不能及时逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道热灼伤、创伤性休克等原因造成人员伤亡。

　　事故调查组认定，太原台骀山滑世界农林生态游乐园有限公司在限制建设区范围内违法占用集体土地；未取得相关证照擅自开工建设，未进行许可、备案擅自投入使用；冰雕馆建设无专业设计、无资质施工、无监理单位、无竣工验收，且违规大量使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，将电气线路敷设在聚苯乙烯夹芯彩钢板上；日常管理混乱，安全意识淡薄、安全管理流于形式、安全隐患排查整治走过场。地方党委政府对安全生产工作的重要性认识不足，贯彻落实安全生产方针政策、法律法规和重大决策部署不到位，没有正确处理好安全与发展的关系；文化和旅游部门、消防救援机构、林业部门、国土部门及城乡管理部门，未认真履行工作职责和监管职责，对相关法律法规落实不到位，安全生产工作开展不扎实，对存在的违法违规行为监管执法不到位，查处打击不力。

　　对事故企业13名责任人，公安机关依法采取刑事措施，其中6名责任人依法进行逮捕、7名责任人依法监视居住，并移送检察机关进行公诉；对事故涉及的38名有关公职人员，给予了党纪政务处分或组织处理。

　　事故调查组提出了五个方面的防范措施建议，要求各级党委政府及有关部门深刻汲取事故教训，牢固树立安全发展理念，健全安全生产责任体系；完善行政审批联动机制，加强安全生产源头管控；深入开展旅游景区专项整治，彻底排查治理安全隐患；抓住企业“关键少数”，压实安全生产主体责任；广泛开展宣传教育，不断增强安全防范意识和自救互救能力。

　　事故调查报告全文如下