北京市拟提高职工居民医保住院报销封顶线(2)

　　据介绍，按照国家要求，职工生育保险与职工医保要在今年合并实施，基金统一使用。全面二孩政策后，本市生育保险基金已连续两年当期收不抵支。合并实施后，预计每年将增加医保基金支出20亿元。三是实施医耗联动综合改革，即使按2018年静态数据测算，基金年度支出也要增加20多亿元。同时，提高职工住院封顶线、提高精神病住院定额标准、调整单病种付费标准等措施，经测算，需要支出基金5亿元以上。此外，城乡居民医保基金矛盾突出。虽然北京市人均筹资标准已达到1640元，在全国处于较高水平，但当期收不抵支，有较大缺口。

　　针对欺诈骗取医保手段“升级”

　　医保缴费信息拟与纳税信息协查比对

　　据于鲁明介绍，通过去年的专项行动，分析发现，本市除了一卡多用、代开药等常见骗保问题外，欺诈骗保的手段也在不断提升，呈现出方式多样、隐蔽性强、团伙作案，甚至通过高科技手段骗保等趋势。

　　另外，医疗机构的运行机制，医保政策的一些设计，北京较高的保障水平，也无形中增加了欺诈骗保的严峻性、复杂性。其中有社区一级医疗机构年医疗费用，最高的竟达到近亿元；有的民营医疗机构，还利用患者在中医机构不用选择即可就医的医保政策，以及中药饮片购销差率政策，热衷西医转中医、转中西医结合和提升医院等级；一些医疗机构将医保协议当成政府给予的护身符，通过免起付线等方式诱导患者就医；还有的利用单病种人头按天收费政策，在本来仅审批100张床位的医院，不择手段挤下近300位病人，严重损害参保人的权益和基金安全。

　　对上述现象和问题，于鲁明强调，将对所有定点医药机构实现督查全覆盖，针对薄弱环节，确定1至2个专项治理重点，限期整改到位。同时，对定点医药机构进行综合评价和排名，建立按比例末位退出机制。

　　据悉，本市将运作多种高科技手段，建设智慧医保，探索将人脸识别技术、就诊信息互联互通、住院登记时间采集比对、医疗机构药品和耗材购销存信息同步采集、医保缴费信息与纳税信息协查比对等机制，深度应用于门诊、住院和后台监控等环节，解决实名就医、一卡多用、挂床住院、替换药品、虚报费用、虚假用工等骗保问题。

　　此外，加强数据标准化建设，推进中药饮片标准化、门诊诊断标准化和药品说明书电子化，优化药品监测平台，精准分析药品支出异动，深入追踪存在过度医疗行为的定点医疗机构和医师，及时干预提醒。

　　今年药品集中采购

　　金额已近1.5亿元

　　于鲁明表示，本市自3月23日零时启动试点以来，截至4月29日，全市医疗机构采购金额已近1.5亿元，占总任务量（4.5亿元）的29.9%；参保人员累计结算中标药品123.3万笔，涉及金额1.07亿元。同时，目前，北京市药品阳光采购平台共有药品7800余种。2018年共有3600多家医疗机构进行网上采购，累计订单数超过600万笔，订购金额656亿元。组织开展京津冀公立医院医用耗材联合采购，共计6大类3万多个产品纳入平台采购，价格平均降幅15%左右。

　　今年将继续做好京津冀医用耗材联合采购，丰富采购产品，优化采购方式，规范采购流程。做好京津冀医疗保险关系转移接续，全力支持雄安新区发展需要，做好搬迁至雄安新区的在京参保企业职工的医保关系转移接续。继续做好异地就医和探索推进京津冀门诊就医直接结算工作。本组文/本报记者　解丽