用好医保基金 减轻就医负担（人民眼·深化医保支付方式改革）

 

一名患者在湖南省湘潭市中医医院骨伤科治疗。

湘潭市中医医院供图

 

 

福建省厦门市医疗保障局工作人员讨论按病种分值付费方案。

厦门市医疗保障局供图

 

 
 

引子

前后两次，在同一家医院，做同一种手术，总费用相差10万余元。这是湖南湘潭市民肖晓芳的亲身经历。

7年前，肖晓芳在湘潭市中心医院做颅内动脉瘤栓塞手术，住院总费用28.7万元，自付部分近7万元。今年9月，肖晓芳完成第二次手术，手术难度与上一次基本相当，但总费用不到18.3万元，自付部分仅2.18万元。

费用降在哪？

“除药品与耗材价格大幅降低外，医疗服务总体费用也下降了1万多元，这还是在手术费、护理费等医疗服务单价提升的情况下实现的。”对照两次费用清单，湘潭市医疗保障局四级调研员章奋强分析，医保支付方式改革发挥了引导作用，医疗机构主动控制成本，促使诊疗行为更加规范。

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。中共中央、国务院2020年2月印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。党的二十届三中全会《决定》提出，“深化医保支付方式改革”。

2019年起，我国先后启动按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式改革试点，改变了过去医保基金主要按项目向医疗机构付费的方式。到2023年底，全国九成以上医保统筹地区已经开展按病组或病种分值付费。今年7月，国家医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组方案，改革向纵深推进。

医保支付方式改革给患者和医疗机构带来哪些变化？近日，记者走进湖南湘潭、福建厦门、湖北武汉等改革试点城市探访。

方式之变

科学分组，明晰标准，将“为治疗过程付费”变成“为治疗结果付费”

主动申请试点医保支付方式改革，与湘潭的经济社会发展息息相关。

湘潭是座老工业城市，参保在职职工人数与退休职工人数比例为1.4∶1。2016年至2019年，全市职工医保统筹基金收入增长8.9%，支出增长则高达54%。

住院率高、医疗费用增长快、医保基金支付压力大。章奋强介绍，以2020年为例，湘潭职工医保参保人员住院率为29.3%，为湖南省最高，住院医保基金支出总额超过控制目标约2亿元。

在厦门，医保基金同样面临快速增长的支付压力。“改革前一年，全市医疗费用增幅高达19.82%。”厦门市医疗保障局局长花育明说。

2019年，国家医疗保障局在武汉、湘潭等30个城市启动按病组付费试点；次年，在厦门等71个城市启动按病种分值付费试点。2021年，试点城市均进入实际付费阶段。

与传统医保支付方式相比，按病组和病种分值付费有何不同？

我国传统的医保支付方式是按项目付费，即诊疗过程中用到的药品、医疗服务项目、医用耗材等，用多少结算多少，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。虽简单便捷，但易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医疗资源浪费。

“采用按病组或病种分值付费，则是按病组或病种的划分，来设置医保支付标准。”厦门市医疗保障中心副主任王菁菁介绍，标准明晰后，由医保部门打包支付给医疗机构，将“为治疗过程付费”变成“为治疗结果付费”。