用好医保基金 减轻就医负担（人民眼·深化医保支付方式改革）(3)

肿瘤疾病一般以内科治疗为主，药费和检验费占比较高。“过去给患者开检查单，往往勾选‘大全套’，医生省事了，费用上来了。”雷章坦言，按病组付费改革后，检查检验也得考虑“性价比”，“尽量用最小的成本，提供最有价值的医疗服务。”

加强临床路径管理、规范诊疗流程，成为不少医疗机构的选择。

10月24日，湘潭市中心医院呼吸与危重症医学科收治了一名肺血栓栓塞症患者。科室副主任宋成峰轻点鼠标，打开临床路径管理系统，系统自动提示必选诊疗操作：询问病史及体格检查；完善相关检查；进行病情初步评估，高危等级一般采取溶栓治疗，中低危等级一般采取抗凝治疗……

“临床路径就像导航地图，诊疗流程‘按图索骥’，更加标准化、规范化。”宋成峰说。

挤掉“水分”，医疗费用下降，医保基金使用效率提升。今年上半年，湘潭市定点医疗机构的次均住院费用为6005元，与2020年同期相比下降逾三成。改革以来，厦门市年均医疗费用增幅降至8.86%。2023年，武汉市63家医疗机构实现医保基金结余留用，全市次均住院费用比2018年降低12%。

服务之变

探索多元复合支付方式协同机制，医疗质量保障有力，服务供给合理适当

支付有标准，医院控成本，会不会导致医疗服务不足？医保支付方式改革之初，章奋强到医疗机构调研，常能听到这样的担忧。

解疑释惑，先要正确理解按病组和病种分值付费。章奋强向各医院解释：新的支付模式下，支付标准是依据历史大数据得出的平均值。按照平均数法则，在一些病例上的“超支”部分，可以通过另一些病例的“结余”来弥补。

遇到不适用按病组或病种分值付费的情况怎么办？多地探索按病组或病种分值付费为主、多元复合支付方式协同的灵活机制，“一把钥匙开一把锁”。

今年4月，因细菌、真菌、病毒混合感染引发重症肺炎，79岁的患者刘大明住进了湘潭市中心医院，一度病情危重。因同时患有多种基础性疾病，老人住院24天，总花费超过4万元。若按病组付费规则，该病例入组“肺真菌病，伴合并症或并发症”，医保支付标准不到9600元。

“不用为合理费用的超标担心。”主管医生邓滔告诉记者，对使用新药耗新技术、病情复杂、医疗费用高的危重症等特殊病例，都可按照特例单议机制，由医保基金按程序单独结算。2023年，湘潭市医保基金共为此类病例追加支付1.36亿元。

在厦门，全市各医院2023年累计申报特例单议金额达2.3亿元。

有的患者病情虽不危重，但需要长期住院治疗。“以前住院时间长了，医院可能会担心费用超支。”记者在厦门弘爱康复医院见到陈其雄时，他在这里住院已经13天了。由于膝关节退行性病变，陈其雄常常得住院理疗。

如何让确需长期住院的患者住得安心？按病种分值付费之外，对日均费用稳定且需长期住院的癌症治疗、功能障碍康复等11个病种，厦门市采用按床日付费方式，避免“长住院”患者被推诿或“被出院”。

“踏踏实实，安心康复。”说话间，又到了训练时间，陈其雄径直走向康复中心。

医疗质量保障有力、服务供给合理适当，有“疏”也有“堵”。

为确保医保基金安全及医疗服务质量，湘潭创建了按病组付费反欺诈大数据信息系统，集纳包括入院记录、出院记录等在内的全市定点医疗机构诊疗过程关键数据，定期开展数据筛查。

同一名患者，当日出院，次日又办理住院，是否属于“分解住院”？这是湘潭按病组付费反欺诈大数据信息系统初筛的一个疑点病例。