用好医保基金 减轻就医负担（人民眼·深化医保支付方式改革）(2)

例如，一名患者因急性阑尾炎（无合并症或并发症）住院，需进行阑尾切除手术。若采用传统支付模式，需对药品、耗材、手术费、护理费等诊疗过程中的项目费用叠加计算。若采用按病组或病种分值付费，则根据当地主要医疗机构3年来急性阑尾炎（无合并症或并发症）病例中，同类切除阑尾手术的费用数据，通过一定算法得出医保支付标准。

“按病组和病种分值付费，主要区别在于分组方式。”章奋强解释，前者根据临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例分入若干疾病诊断相关组；后者分组更细，按“主要诊断+主要操作”的规则将病例聚类成组，即一诊断、一操作、一病种。

同样以急性阑尾炎（无合并症或并发症）为例，按病种分值付费方式，如采用腹腔镜下阑尾切除术，则“急性阑尾炎+腹腔镜下阑尾切除术”单独成组；按病组付费方式，因资源消耗相近，腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术同归为一组，每个病组的支付标准一致。

“不论按病组还是病种分值付费，每个病组或病种的医保支付标准，均基于其历史数据确定。”章奋强说，医院实际治疗费用低于医保支付标准的，结余部分由医院留用；超出医保支付标准的，合理超出部分由医院、医保分担。通过建立激励和约束机制，引导医疗机构合理用药、检查和治疗，避免医疗机构“多开医疗服务项目多得收益”。

路径之变

转变观念，降低运营成本，规范诊疗流程

推动医保支付方式改革，需要梳理医疗历史数据。

改革伊始，武汉市医疗保险中心召集全市几家主要医疗机构，建议其梳理近3年的历史数据。梳理结果让武汉市中心医院医保办主任张远超感到震惊：“医院半数以上的病组，其费用支出超过全市平均水平，若是按病组付费标准计算，医院每年将亏损5000多万元。支出费用中，药品、耗材占了近一半。”

事实上，在按病组和病种分值付费改革之初，习惯于传统运营发展模式的医疗机构，不少都遭遇过阵痛。拿到医院改革第一年的“账单”，厦门市中医院总会计师黄文化吃了一惊：“一年亏了1000多万元。”

重新审视过去的发展路径和运营方式，医疗机构纷纷开启改革，挤掉运营成本“水分”。厦门市中医院成立运营管理中心，专职精细化管理，优化成本与支出。

耗材费用占比过高，怎么降？除去已实施集中采购的耗材，黄文化和同事列出了厦门市中医院使用量在前200的耗材名单，重新评估议价——

检验试剂供应商一度有数十家之多。医院通过公开招标，在保证品牌、质量不变的前提下，选择一家价格更低的供应商集中采购，一年节约3000多万元；

医疗设备维护原来由各供应商多头负责。如今由一家第三方公司统一提供服务，价格降低的同时，维护时间也大大缩短，每年节约设备零部件开支1300多万元。

统一招标采购，减少供应商数量，以采购规模换取议价优势——类似的议价策略在湘潭市中心医院同样收效明显。仅今年上半年，医院80多项医用耗材采购价格下调，最高降幅达60%。

挤“水分”，优化路径是手段，转变观念是根本。在医保支付方式改革的推动下，医务工作者的诊疗行为和理念正在改变。

武汉市中心医院每月评选按病组付费实施效果标杆团队，引导业务科室提升服务效率、降低服务成本。肿瘤科副主任医师雷章所在团队多次获评标杆团队。