用好医保基金 减轻就医负担（人民眼·深化医保支付方式改革）(4)

比对关键数据，湘潭市医疗保障局基金核查中心负责人刘勇很快看出问题所在：“两次住院时间间隔短，医院的主要诊断和治疗都是心脏疾病，只是诊断名称稍有不同，很可能是分解住院，需要进一步复核。”

有反向约束，也有正向激励。

过去主要考评控费数量，如今更加注重服务质量——厦门市医疗保障局创新推出精细化评价考核体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，发挥支付赋能作用，鼓励医疗机构提质增效。

“简单来说，医疗技术水平越高、效率越高、满意度越高，影响医保基金分配的系数就越高，医疗机构实际可分配的资金就越多。”王菁菁说。

发展之变

以医保支付方式改革为牵引，促进医疗、医保、医药协同发展和治理

“医疗机构如何应对按病组和病种分值付费支付方式改革？”近年来，厦门大学附属第一医院（以下简称“厦大附一院”）医务部主任许中与同行开展交流时，经常探讨这一话题。

“按病组或病种分值付费规则下，患者平均住院天数、病床周转率，以及反映病例诊疗技术难度的CMI值等指标，都是影响医院收入的重要因素。”在许中看来，按病组和病种分值付费不仅是支付工具，更是管理工具，将推动公立医疗机构高质量发展。

大力开展日间手术，是厦大附一院着力提高病床周转率的创新实践。

两膝前交叉韧带先后断裂，患者陈智恒5年内在厦大附一院做了两次韧带重建手术。第一次住院9天，自付2万多元；第二次在日间手术中心，从入院到出院，间隔不到24小时。“自付资金少了1万元左右，省时省钱效果好。”陈智恒说。

2023年，厦大附一院日间手术量超过1.41万台，全院患者平均住院天数从2016年的7.54天降至目前的6.3天。

医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要一环，二者同向而行、同频共振。医疗、医保、医药联动，改革协同效应不断释放。

设置基础病组，助力分级诊疗落地实施——

一些常见病病情相对简单，适合在基层医疗卫生机构诊治。湘潭市将高血压（不伴严重合并症或并发症）等28种常见病列为基础病组，实行同城同病同价。“不同等级的医院，收治基础病组患者，医保支付标准相同。大医院很可能支出较多，小医院则会有盈余。”章奋强说，这将调动基层机构诊疗积极性，有效引导资源下沉基层。

2023年7月至2024年6月，湘潭市雨湖区长城乡卫生院次均住院费用下降14%，住院人次增长42%。院长袁友明告诉记者：“卫生院这两年新增了5个专科科室，收治的患者越来越多。”

创新差别化支付手段，充分发挥中医药作用，提升中西医结合疗效——

56岁的杨晓月第一次骨折后做完手术，时隔不久又骨折了。去年9月，她来到湘潭市中医医院骨伤科治疗。医生通过小夹板固定骨折部位，并指导其进行康复锻炼。3个多月后，她的受伤部位逐渐恢复。

“一些中医优势明显的病种，如果按病组付费，其支付标准只能根据‘保守治疗’的诊治方式确定，远低于同等疗效的外科手术治疗。”湘潭市中医医院大伤科主任曹谦介绍，以杨晓月的情况为例，如果以按病组付费的支付标准，医保支付不超过3500元；湘潭市通过探索中医优势病种按疗效价值付费，对部分更适合中西医结合治疗、治疗路径清晰、费用明确的中医优势病种，实行中西医“同病同效同价”，相关中医治疗参照对应病组中的手术组付费标准，医保支付超过1.13万元。

对适合按病组付费的按病组付费；对中医优势病种按疗效价值付费；对当地中医特色专科诊疗按项目付费……湘潭市中医医院党委书记罗文轩说，2023年，医院住院人数较上年增加1000多人次，以中医为主治疗的出院患者比例、中医制剂使用比例、中医非药物疗法比例均有提升。